장바구니 담기 close

장바구니에 상품을 담았습니다.

장바구니로 계속쇼핑하기
안전 한국 7 사고는 왜 반복되는가?
미리보기

안전 한국 7 사고는 왜 반복되는가?

  • 이시바시 아키라
  • |
  • 인재NO
  • |
  • 2015-12-21 출간
  • |
  • 208페이지
  • |
  • 153 X 225 mm /343g
  • |
  • ISBN 9788955967326
★★★★★ 평점(10/10) | 리뷰(2)
판매가

25,000원

즉시할인가

22,500 원

배송비

무료배송

(제주/도서산간 배송 추가비용:3,000원)

추가상품
상품선택
독서대 7,900원 독서대 선택안함 0원
수량
+ -
총주문금액
22,500원
장바구니 구매하기

※ 스프링제본 상품은 반품/교환/환불이 불가능하므로 신중하게 선택하여 주시기 바랍니다.

북스크린영상으로 만나보는 한 권의 책 이야기

출판사서평

2003년 2월 18일 9시 52분경, 대구 시민들이 죽어야 했던 이유는 제대로 분석되었나?
이 사고 처리의 과정을 신문 등을 통해 접한 후 크게 절망한 것은 필자만은 아닐 것이다. 대략 사고가 있고 일주일 후인 2월 24일, 신문에서 ‘기관사 등 일곱 명 체포’라는 제목의 기사가 났다. 반대편 선로로 들어온 열차 기관사와 열차 사령실장, 그 외 공사 측 관리자를 체포했다는 보도였다. 사고가 일어나고 피해자가 나오면, 먼저 범인을 찾아 사고의 결과에 상응하는 처벌을 내리는 사고(思考) 패턴에 위험성마저 느꼈다. 재발 방지를 진정으로 우선한다면 사실 관계를 충분히 조사하여 표면에 나타난 현상뿐만 아니라 배후에 잠재된 유발 요인을 가급적 많이 파악하고, 그것들을 개선하려는 노력을 다하는 것이 처벌을 위한 수사보다도 우선해야 하지 않을까 생각한다. _ 39페이지

사고를 저지른 자를 ‘처벌’하는 것만으로는 아무것도 개선할 수 없다!
일본에는 예로부터 과실을 비난하는 풍조가 있다. 일반적으로 사고는 당사자가 고의로 일으키는 것이 아니라 최선을 다해 열심히 한 결과가 기대와는 반대로 나타난 것이다. 그러니 본래 꾸짖을 만한 게 아니다. 야구에서 에러를 범한 내야수에게 “신경 쓰지마!(don’t mind!)”라고 하는 미국과는 반대로, 일본에서는 “똑바로 해!”라고 질타한다. 구미에서는 ‘고의’의 반대 개념으로 ‘사고(Accident)’라는 용어를 사용하고 있으며, 그 결과가 중대하더라도 당사자를 비난하는 습관이 없다. 반대로 일본에서는 피해자의 감정을 이유로 들어 역사적으로 과실자에게 책임을 물어왔다. 고의인지 과실인지가 아니라 피해 결과가 중요시되었던 것이다. 이는 사고가 발생했을 때 ‘나쁜 짓을 한 자를 정하여 처벌하고 1건 종결’이라는 고전적인 패턴이라 할 수 있다. 그러나 이 사고 처리 방법은 재발 방지라는 관점에서는 아무것도 해결하지 못한다. 물론 이대로라면 결코 사건이 종결되지 않는다. _ 51~52페이지

‘다시는 이러한 비극이 일어나서는 안 된다’고 생각한다면 재발 방지 대책을 세워라
일련의 위기관리 활동이 종료되면 사고 조사 과정에서 교훈을 얻고, 재발 방지 대책을 마련하지 않으면 안 된다. 당면한 위기관리 활동에 지쳐서 재발 방지 대책을 마련하는 데 실패하면 곧바로 위험이 덮쳐옴으로써 연이은 사고로 이어진다. 그것은 사고 원인의 배후 요인을 방치했거나 관련 조처를 취하지 않았다는 사실의 증거가 된다. 고귀한 희생을 면치 못한 사고로부터 실패의 교훈을 살려 지혜를 이끌어내지 않는 것은, 인류가 오랜 시간을 거쳐 구축해온 DNA(유전자)를 포기하는 것과 같다. _ 83페이지

사고 재발을 막으려면 휴먼팩터 분석이 필수적이다
사실 관계를 파악하고 그 배후 요인을 찾아낼 때는 그 배후에 잠재해 있던 배후 요인까지 규명해야 한다. 일어난 사실을 파악하는 것은 일반적인 행동, 조작, 판단 등에서 벗어난 상황을 정확하게 알아내는 것이다. 에러의 본질이기도 한 ‘의도하지 않은 결과’가 어디까지 일어났는지, 그것이 어떤 영향을 미치고 있는지, 그리고 어떠한 흐름 속에서 보다 더 커다란 문제로 발전하고 있는지를 상세하게 규명해가는 것이다.
이와 같이 표면화된 사실뿐만 아니라 그 배후에 잠재하고 있는 배후 요인을 중심으로 인간의 능력이나 한계, 기본적 특성이라는 관점에서 분석해가는 기법을 휴먼팩터 분석이라 한다. _ 96페이지

목차

감수의 글
머리말
한국어판 서문

제1장 반복되는 사고

1. 안전위생활동의 접근 방법
(1) 우주왕복선 컬럼비아호의 공중폭발 사고
(2) 한국의 지하철 화재 사고
(3) 신칸센 기관사의 졸음운전으로 인한 정위치 정차 실패 사고
(4) 항공교통 관제시스템의 컴퓨터 고장
(5) 토부 이세사키선 건널목 사고

2. 사고 발생 시 사고의 흐름

3. 휴먼에러란
(1) 에러의 정의
(2) 에러를 유발하는 것

4. 에러의 분류
(1) 인지심리적 관점에서의 분류(제임스 리즌Janmes Reason)
(2) 행동심리적 관점에서의 분류(AD. 스웨인Swain)

5. 에러 대책
(1) 에러 저항(Error Resistance: 에러 예방 대책)
(2) 에러 허용 오차(Error Tolerance: 에러 허용 대책)

6. 실패에서 배우는 지혜


제2장 사고발생현상 재검토

1. 사건의 연쇄(chain of events)

2. 당사자에러와 조직에러
3. 에러의 배후 요인과 그 흐름
(에러를 유발하는 상황의 흐름 = EFC)

4. 조직에러 대책(systematic approach)


제3장 리스크 매니지먼트의 사고방식

1. 리스크 매니지먼트의 개념

2. 리스크 매니지먼트와 위기관리

3. 안전 매니지먼트 사이클 구축
(1) 사건의 정확한 파악
(2) 사건의 과학적 분석
(3) 효과적인 대책 유도


제4장 휴먼팩터 분석

1. 지금, 왜 휴먼팩터 분석이 필요한가

2. VTA 기법에 관한 기본적 이론

3. VTA 기법 개발의 경위

4. VTA의 기본적 사고
(1) VTA의 기본 사상
(2) 휴먼팩터 분석 순서

5. 베리에이션 트리 그리는 법
(1) 사고 사건 발생 경위 조사
(2) 축 설정
(3) 시간축에 따른 변동 요인(노드) 정리
(4) 전후 관계를 명확하게 하기 위한 통상 작업 삽입
(5) 다이어그램 작성의 통일
(6) 난 바깥쪽 사용 방법

6. VTA의 검증 방법(검증 단계)
(1) 트리 전체 내용의 타당성을 검토한다
(2) 변동 요인(노드) 간의 인과관계 유무
(3) 대책 책정 포인트 특정

7. 배후 요인 탐색
(1) 휴먼팩터의 관점
(2) Why Why 분석 활용
(3) M-SHEL 모델 응용
(4) 배후 요인의 흐름 파악

8. 효과적인 재발 방지 대책 유도
(1) 배후 요인에서 재발 방지 대책으로
(2) 보다 더 효과적인 대책을 위하여


제5장 안전 문화 이루기

1. 안전 문화란

2. 조직의 안전 문화 150
(1) 산업 재해가 많은 기업의 특징(다카노 켄이치, 전력중앙연구소)
(2) 산업 재해가 적은 기업의 특징

3. 안전한 기업에서 배운다

4. 모두가 함께 이루어나가는 안전 문화


제6장 실습 편

1. 작업 순서

2. 연습 문제(워크시트)
(1) 교통사고(점멸신호 교차점에서 발생한 충돌사고)
(2) 의료사고(바늘에 찔리는 사고)
(3) 귀가 도중의 교통사고(제조업, 잔업 후)
(4) 항공기 사고(나고야 공항 중화항공 여객기 사고)
(5) 항만 내 항로로 타 선박 접근(위험 감지 사례)


맺음말

저자소개

저자 이시바시 아키라는 1939년에 태어나 중앙대학교 법학부를 졸업했다. 남캘리포니아 대학교 항공안전관리과정과 도후쿠 대학교 대학원 공학연구과 박사 과정을 수료했다. 공학박사. 해상자위대 비행간부를 거쳐, 1969년 ANA에 입사한 뒤 주로 안전관리업무를 담당했다. YS-11, B737, L-1011, B767 같은 기종에서 약 1만 9,500시간 근무했다. 현재 ㈜안전매니지먼트연구소 소장을 역임하면서 대표이사로 활동하고 있다. 1996년 전일본교통안전협회로
부터 교통명예훈장 녹십자동장(綠十字銅章)을 받았다.

도서소개

《사고는 왜 반복되는가?》의 저자인 이시바시 아키라 박사는 사고의 원인을 제대로 파악하고 적절한 조치를 취하지 않으면 비슷한 사고는 다시 발생하기 마련이라고 강조한다. 우리는 이미 2003년 2월 18일에 192명의 사망자와 21명의 실종자, 151명의 부상자를 발생시킨 대구 지하철 화재 참사를 겪었다. 그때에도 관계자들에 대한 처벌이 이루어졌다. 하지만 관계자 처벌 관련 보도 후에 사고의 원인이나 그 배후 요인에 관한 언론 보도는 더 이상 이루어지지 않았다. 이시바시 박사는 관계자들을 처벌하는 것보다, 당시 대구 지하철 관계자들이 왜 화재 상황에서 패닉에 빠졌는지, 왜 긴급 사태 때의 매뉴얼대로 하지 못했는지를 파악했어야 한다고 주장한다. 그러면서 긴급 상황에서 패닉에 빠져도 최소한의 조작이 가능하게 하는 등 시스템을 개선했어야 한다고 이야기한다. 저자는 사고 당사자만을 대상으로 대책을 마련할 것이 아니라, 동시에 기계, 환경, 시스템 등 광범위한 영역에 걸쳐 종합적인 대책을 수립해야만 대구 지하철 사건, 세월호 사건 등의 참사가 반복되지 않을 것이라고 말하고 있다.
추천포스트

교환 및 환불안내

도서교환 및 환불
  • ㆍ배송기간은 평일 기준 1~3일 정도 소요됩니다.(스프링 분철은 1일 정도 시간이 더 소요됩니다.)
  • ㆍ상품불량 및 오배송등의 이유로 반품하실 경우, 반품배송비는 무료입니다.
  • ㆍ고객님의 변심에 의한 반품,환불,교환시 택배비는 본인 부담입니다.
  • ㆍ상담원과의 상담없이 교환 및 반품으로 반송된 물품은 책임지지 않습니다.
  • ㆍ이미 발송된 상품의 취소 및 반품, 교환요청시 배송비가 발생할 수 있습니다.
  • ㆍ반품신청시 반송된 상품의 수령후 환불처리됩니다.(카드사 사정에 따라 카드취소는 시일이 3~5일이 소요될 수 있습니다.)
  • ㆍ주문하신 상품의 반품,교환은 상품수령일로 부터 7일이내에 신청하실 수 있습니다.
  • ㆍ상품이 훼손된 경우 반품 및 교환,환불이 불가능합니다.
  • ㆍ반품/교환시 고객님 귀책사유로 인해 수거가 지연될 경우에는 반품이 제한될 수 있습니다.
  • ㆍ스프링제본 상품은 교환 및 환불이 불가능 합니다.
  • ㆍ군부대(사서함) 및 해외배송은 불가능합니다.
  • ㆍ오후 3시 이후 상담원과 통화되지 않은 취소건에 대해서는 고객 반품비용이 발생할 수 있습니다.
반품안내
  • 마이페이지 > 나의상담 > 1 : 1 문의하기 게시판 또는 고객센터 1800-7327
교환/반품주소
  • 경기도 파주시 문발로 211 1층 / (주)북채널 / 전화 : 1800-7327
  • 택배안내 : CJ대한통운(1588-1255)
  • 고객님 변심으로 인한 교환 또는 반품시 왕복 배송비 5,000원을 부담하셔야 하며, 제품 불량 또는 오 배송시에는 전액을 당사에서부담 합니다.